Formulaire de demande de service / Service Request Form

Dites-nous comment entrer en contact avec vous / Tell us how to get in touch with you :

Nom /
Name *
Compagnie (si commercial) /
Company (if commercial)
Adresse /
Address *
Pays / County

Ville / City
Provience / State -
Code Postal / Zipcode *

City/Ville: Provience/State: Zipcode/Code Postal:
Courriel/
E-mail *
Numéro de téléphone principal/
Primary Phone **
Numéro de téléphone cellulaire/
Work/Cell Phone *
Numéro de téléphone de travail/
Other Phone/FAX
Identifiant client/ Cust ID (if registered)
S'il vous plait me contacter des que possible a ce sujet./
Please contact me as soon as possible regarding this matter.

Quel genre de demande de service est-ce que c'est ?/ What kind of service request is this?

Equipment ne fonction pas / Equipment Down
Problème d'équipement / Equipment Problem
l'entretien des équipements / Equipment Maintenance
Autre demande / Other Request

le type d'emplacement / Location Type?
fabricant d'équipements / Equipment Manufacturer *
Type d'équipement / Equipment Type *
Modèle / Model *
Numéro de série de l'équipement / Equipment Serial Number 
Date d'achat / Date of Purchase **
Où acheté / Where Purchased **
Acheté de / Salesman
Sous garantie / Under Warranty ? Yes No

** Requis / Required
* Non requis pour les demandes commerciales
/ required for non-commercial requests

Nous dire lorsque l'entretien est nécessaire. / Tell us when service is needed.


Service souhaité Date / Desired Service Date:       Fenêtre de Service / Service Window (9am to 1pm) or (1pm to 5pm):

Date et l'heure sont sur le principe du premier arrivé premier servi et peut encourir les heures supplémentaires si la
demande n'est pas pendant nos heures normales d'ouverture de 9:00am à 5:00pm M-F.

(Date and time are on a first come basis and may incur overtime if the request is not during our normal
business hours of 9:00am to 5:00pm M-F.) /

v. se reproduire / Reoccur: NO Hebdomadaire/Weekly Mensuel/Monthly Annuel/Yearly

Dites-nous ce qui est nécessaire dans l'espace prévu ci-dessous, les symptômes et les codes d'erreur.

Tell us what is needed in the space provided below, include symptoms and error codes.
Please be brief or leave a message to call you for more details.


   

email: info@fit-fix.com
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